定陶区“7.21”润鑫产业园中毒窒息生产安全事故调查报告
2016年7月21日22时左右，淄博凯捷物流有限公司运输污泥颗粒车辆（鲁CD3375 /鲁CX518挂）在菏泽市定陶区润鑫产业园污水处理建筑工地发生中毒窒息生产安全事故，造成2人死亡，直接经济损失216万元。
事故发生后，区委、区政府高度重视，区委书记张红旗、区长聂元科分别作出指示，要求尽快查清原因，分清责任，严肃问责，吸取教训，严防类似事故发生，并对善后处理和事故调查处理工作提出了明确要求。市安监局局长张善甲带领市安监局科室人员及有关专家赶赴定陶，查看事故现场，了解情况，在定陶区艺达会议中心召开了由市安监局、定陶区政府和区政府相关部门负责同志参加的会议，就善后处理、事故调查等相关工作作了具体部署。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，2016年7月22日，区政府成立了由区政府副区长马常斌任组长，区安监局、监察局、公安局、环保局、交通局、住建局、总工会、天中办事处等有关人员为成员的菏泽市定陶区“7.21”润鑫产业园污水处理建筑工地生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请定陶区检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况。
淄博凯捷物流有限公司，成立于2006年7月20日，位于山东省淄博市临淄区凤凰镇王桥村，经济性质是有限责任公司，经营范围是危险货物运输（2类、3类、6类1项、8类）。现有经营许可证（鲁交运管许可淄字370305000251号）是2014年7月21日核发，证件有效期至2018年7月20日。该公司原法定代表人是王兆田，2016年5月22日变更为现法定代表人郑绍波。该公司现有危险品车辆49辆，从业人员117人，其中驾驶员和押运员98人。
（二）事故车辆驾驶员、押运员情况。
事故车辆车牌号：鲁CD3375 /鲁CX518挂，系淄博凯捷物流有限公司重型半挂牵引车和重型集装箱半挂车，使用性质是危化品运输，注册登记日期分别是2009年4月8日、2011年12月20日。
邢吉峰，男，身份证号码：370303197305075718，鲁CD3375 /鲁CX518挂车辆驾驶人，住址：山东省淄博市张店区卫固镇北河南村2区24号，淄博凯捷物流有限公司职工；有道路危险货物运输驾驶员证：3703031060102001059，初次领证日期2002年5月9日，有效期2019年11月25日，发证单位淄博市交通运输局；道路危险货物运输押运员从业资格证：370351030107002917，发证日期2007年11月26日，有效期至2019年11月25日，发证单位淄博市交通运输局。
段忠颜，男，身份证号码：370305197110154718，鲁CD3375 /鲁CX518挂车辆驾驶人，住址：山东省淄博市临淄区凤凰镇侯家屯1组113号，淄博凯捷物流有限公司职工，有道路危险货物运输驾驶员证：370305197110154718，初次领证日期2002年6月4日，有效期2022年1月7日，发证单位淄博市交通运输局；道路危险货物运输押运员从业资格证：3703051030107007248，发证日期2007年12月28日，有效期至2019年11月29日，发证单位淄博市交通运输局。
（三）其他相关涉事单位情况。
1．山东清岳环保工程有限公司（污泥颗粒供应方），成立日期：2016年3月28日，地址：山东省济南市槐荫区清河北路西首路北美里新居二区8号楼4-202。法人：马学辉（男，身份证号码：370982198211022298）。经营范围：环保工程、污水处理工程；污水处理菌种、化工产品（不含危险化学品）的销售。
2．山东本源环境科技有限公司（污水处理项目承建方），成立日期：2002年7月31日，地址：济南市历城区七里河路北段2号楼1-03室。法人：王吉辉。经营范围：环境保护技术的研究与开发；环境工程（废水）专项工程设计乙级、环保工程专业承包；活性污泥批发、零售；环保设备及配件的研发、生产、销售及技术服务。
3．菏泽市定陶区润鑫产业园污水处理在建项目，位于定陶区东外环路中段东侧，投资方为山东赛托生物科技股份有限公司，目前建筑工地是一个污水处理环保项目。项目的主要物料为颗粒污泥，主要用途是去除水中的有机物，降低COD，产生沼气，净化水质。项目目前共建有两个IC塔大罐，总容积1600吨颗粒污泥。截止事故发生时总共购进23车，大约700吨颗粒污泥。
颗粒污泥含有硫化氢等有毒气体；硫化氢是无色、剧毒、酸性、急性剧毒气体，有一种特殊的臭鸡蛋味，是强烈的神经毒素，对粘膜有强烈刺激作用。吸入少量高浓度硫化氢可于短时间内致命。低浓度的硫化氢对眼、呼吸系统及中枢神经都有影响。 在高浓硫化氢中几秒内就会发生虚脱、休克，能导致呼吸道发炎、肺水肿，并伴有头痛、胸部痛及呼吸困难。
二、事故发生经过及救援情况
2016年7月21日19：00左右，受济南清岳环保有限公司委托,淄博凯捷物流有限公司安排鲁CD3375车辆司机邢吉峰、段忠颜为山东省菏泽市定陶区润鑫产业园污水处理厂建筑工地运输污泥颗粒，7月21日19：00左右到达，22:00整基本卸车完毕。卸车完毕后，淄博凯捷物流有限公司鲁CD3375车辆司机邢吉峰发现物料未卸完，在没有采取任何防护措施的情况下，违规进入到罐车内部清理残留颗粒污泥，刚下去不久就发生昏迷。司机段忠颜发现后，喊来在污水处理建筑工地现场的两名施工人员窦传庆、曹立坤，他也在没有采取任何防护措施的情况下，违规进入罐内进行施救，刚到罐底也随即发生昏迷。现场人员窦传庆看到情况不妙就大喊救人，并随机拨打120和119救援电话，另外曹立坤到建设工程部拿来风扇往罐车内吹风。22:20分左右，120救护车和119消防车分别赶到现场，并用氧气袋往罐车内输氧。22:30分左右消防人员从罐车内将两名昏迷司机救出，120把两名伤员抬上救护车送至定陶区人民医院进行抢救，邢吉峰、段忠颜相继经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
颗粒污泥中含硫化氢等气体，在卸车过程中，大量的硫化氢气体挥发至罐内上部空间。由于硫化氢气体密度比空气大，造成罐内硫化氢气体浓度较高（经7月22日对罐车内部气体采样监测，罐内硫化氢气体浓度为0.293mg/m3，是排放标准0.06 mg/m3的4.88倍，是罐外浓度的14.65倍）。鲁CD3375车辆司机邢吉峰、段忠颜安全意识淡薄，违反安全规程，在没有采取任何安全防护措施情况下，违规进入罐内清理污泥颗粒，导致硫化氢气体中毒窒息，是造成这次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1．淄博凯捷物流有限公司安全生产主体责任不落实。企业法定代表人不能有效履行安全生产第一责任人责任；未严格遵守有关安全生产的法律法规，安全生产规章制度和规程落实不到位；从业人员安全培训教育制度不落实，培训不到位。
2．山东清岳环保工程有限公司对安全生产工作重视不够，
未能按照有限空间作业规程要求，对淄博凯捷物流有限公司相关人员未尽到告知污泥颗粒易产生有毒气体的责任；未与淄博凯捷物流有限公司签订安全协议，未指定专职安全管理人员到现场进行技术指导和管理。
3．山东本源环境科技有限公司作为项目承建方，对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动的行为，没有签订统一的安全管理协议，明确各自职责，对建设工地现场检查不到位。
4．山东赛托生物科技股份有限公司作为建设项目投资方，对安全生产管理工作认识不到位、组织不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，该起事故为因安全意识淡薄，违规作业导致的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和人员的处理情况
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》等规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）邢吉峰、段忠颜，淄博凯捷物流有限公司鲁CD3375车辆司机，两人安全意识淡薄，违反安全规程，违规进入罐体内部清洗污泥颗粒、违规施救，对该起事故应承担直接责任。以上两人已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）郑绍波，淄博凯捷物流有限公司法人，作为企业安全生产责任主体的第一责任人，落实企业安全生产主体责任不到位，对事故发生应承担主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议菏泽市定陶区安监局依法对郑绍波处上一年年收入30%的罚款。
（三）淄博凯捷物流有限公司，安全生产主体责任不落实，未严格遵守有关安全生产的法律法规，安全生产规章制度和规程落实不到位；从业人员安全培训教育制度不落实，培训不到位。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议菏泽市定陶区安监局对淄博凯捷物流有限公司处40万元的罚款。
（四）山东清岳环保工程有限公司对安全生产工作重视不够，未能按照有限空间作业规程要求，对淄博凯捷物流有限公司相关人员未尽到告知污泥颗粒易产生有毒气体的责任；未与淄博凯捷物流有限公司签订安全协议，未指定专职安全管理人员到现场进行技术指导和管理。根据《安全生产法》第一百零一条的规定，建议菏泽市定陶区安监局对山东清岳环保工程有限公司处4万元的罚款。
（五）山东本源环境科技有限公司作为项目承建方，对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动行为，没有签订统一的安全管理协议，明确各自职责，对建设工地现场检查不到位。根据《安全生产法》第一百零一条的规定，由菏泽市定陶区安监局对山东本源环境科技有限公司处3万元的罚款。
（六）山东赛托生物科技股份有限公司作为建设项目投资方，对安全生产管理工作认识不到位、组织不到位，责成其向定陶区政府作出深刻检查，全区通报批评。
五、下步工作措施
为认真汲取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施：
（一）全区各级、各部门、各企业要深刻汲取“7.21”事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念。建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，认真履行“属地管理”和“三个必须”的原则，加大对企业的监督检查，加大隐患排查治理力度，督促企业全面落实主体责任。
（二）针对这起事故暴露出的突出问题，结合当前正在开展的安全生产隐患“大快严”集中行动和“打非治违”专项行动，在年底前再进行一次综合性安全生产大检查活动。各类生产经营单位和建筑工地要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。重点对建筑工地、道路交通、危险化学品、人员密集场所等行业领域进行“拉网式”排查，对每一个生产环节的隐患点、危险源，进行整改，落实岗位责任及管控措施，防范类似事故发生。
（三）全区各企业和建筑工地，必须认真落实安全生产责任主体职责，层层落实到车间、班组、岗位等各个环节。要特别强化作业现场的安全管理，对受限空间作业、登高作业、动火作业等施工行为，要严格执行有关作业票证制度，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象的发生。
（四）全面开展外来承包项目和外来施工队伍的安全管理大检查，重点对建筑施工、道路交通、物流等领域的外来施工队伍资质、人员资质、安全管理制度落实等情况进行一次全面排查，对存在的问题严格落实整改措施，对无资质、无证上岗、安全管理制度和操作规程不落实的，坚决不允许到我辖区进行施工。
菏泽市定陶区“7.21”润鑫产业园污水处理建筑工地生产安全事故调查组
2016年11月15日
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